Das Ebola-Virus - Auslöser hämorrhagischen Fiebers

Durch das Ebola-Virus verursachtes hämorrhagisches, also Blutungen auslösendes Fieber rückte erstmals im Jahre 1976 im zentralafrikanischen Zaire (seit 1997 Demokratische Republik Kongo) in das Bewusstsein der Weltöffentlichkeit. Es wird durch so genannte Filoviren ausgelöst. Die Übertragung von Mensch zu Mensch findet über die Körperflüssigkeiten Erkrankter statt. In 50-90% der Fälle endet die Erkrankung tödlich. Sie kommt nur in Afrika, und dort vor allem in der Demokratischen Republik Kongo, der Republik Kongo, dem Sudan, Gabun, der Elfenbeinküste und Uganda vor. Die letzte größere Ebola-Epidemie brach Anfang Oktober 2000 in der Umgebung der nordugandischen Stadt Gulu mit rund 43 000 Einwohnern aus und forderte 169 Todesopfer. Eine neue Epidemie wurde im Februar 2003 aus der Republik Kongo gemeldet. Zeitgleich wurden zahllose Todesfälle bei Gorillas und Schimpansen in der Region beobachtet. Eine spezifische Therapie und auch eine Impfung gegen die Erkrankung ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht möglich.

Chronologie der Ebola-Epidemien

Im Jahr 1976 trat die schwere Infektionserkrankung im Rahmen der Epidemie am namengebenden Ebola-Fluss erstmals medienwirksam in Erscheinung. Es war damals nicht möglich, den schwer erkrankten Menschen in irgendeiner Form zu helfen oder sie zu heilen. Vor dem Jahr 2003 sind sieben größere Ausbrüche der Erkrankung verzeichnet worden: 1976 im Sudan und in Zaire, 1977/78 in Zaire, 1979 und 1983 im Sudan, 1995 in der Stadt Kikwit, Zaire, und im Oktober 2000 in Uganda. Die letztere Epidemie schien eine der größten überhaupt zu sein: Bis zum 19. Dezember 2000 erkrankten 423 Menschen, von denen 169 verstarben. Aufgrund des vorbildlichen Katastrophenmanagements und der guten hygienischen Bedingungen in den behandelnden Einrichtungen in Uganda lag die Letalität mit 40% auffallend niedrig. Bei der Epidemie 1976 erkrankten 318 Menschen, von denen 280, also 88% verstarben. Bei der Epidemie 1995 zeigten ca. 300 Personen Krankheitszeichen, von denen ca. 80% ihrem Leiden erlagen. 1979 im Sudan waren relativ wenige Menschen betroffen; von 34 Erkrankten verstarben 22 (Letalität: 65%). Die zuletzt bekannt gewordene Ebola-Epidemie wurde aus den Dörfern Kéllé und Mbomo, ca. 800 km nördlich der Hauptstadt Brazzaville, im Februar 2003 gemeldet. Dabei hat es nach Informationen der Weltgesundheitsorganisation WHO bis 6. Mai 143 Infizierte bei 128 Toten (Letalität: 90%) gegeben. Lokale Ausbrüche von Ebola-Erkrankungen wurden in Kongo und Gabun in den letzten Jahren immer wieder registriert, erregten aber meist kein größeres öffentliches Aufsehen.

Epidemiologie

Bis heute ist die primäre Infektionsquelle des Ebola-Virus unbekannt, sodass für Menschen, die tief in bestimmte Waldregionen Ost-, Zentral und Westafrikas eindringen oder von dort stammende Tierprodukte verzehren (Bushmeat), ein unkalkulierbares Infektionsrisiko besteht. Als Infektionsquelle diskutieren Wissenschaftler Tierarten, die den Erreger beherbergen, ohne selber zu erkranken, von Fledermäusen über Nager bis hin zu Vögeln. Sicher ist, dass Primaten Überträger der Erkrankung sind, vor allem Schimpansen und Gorillas, die in verschiedenen Regionen Afrikas von der Lokalbevölkerung verzehrt werden. Über von den großen Holzkonzernen beim Einschlag tief in den tropischen Primärwald geschlagene Schneisen und Pisten werden dabei zunehmend auch unzugänglichste Waldgebiete erreicht und von Jägern erschlossen.

Erreger hämorrhagischer Fieber

Hämorrhagisches Fieber kann durch verschiedene Viren ausgelöst werden. Nach dem jetzigen medizinischen Kenntnisstand sind dazu vier verschiedene Familien von Viren in der Lage: Filoviren, Arenaviren, Flaviviren und Bunyaviren. Die häufigsten Wirte dieser Viren sind Nagetiere und Arthropoden (vor allem Mücken und bestimmte Zeckenarten). Bekannte hämorrhagische Erkrankungen sind z. B. Gelbfieber, Dengue-Fieber, Lassa-Fieber, Marburg-Fieber, Rifttal-Fieber oder Krim-Kongo-Fieber.
Das Ebola-Virus ist ein einsträngiges RNA-Virus aus der Familie der Filoviren. Die wissenschaftliche Bezeichnung bezieht sich auf das lateinische Wort "Filum", also "Faden", da die Viren unter dem Elektronenmikroskop wie sehr dünne Fäden aussehen. Es sind von diesem Virus zwei Gattungen mit verschiedenen Virusstämmen bekannt: das Ebola-Virus und das Ebola-Reston-Virus. Letzteres scheint aber nur Affen erkranken zu lassen. Enge Verwandtschaft zeigt das ebenfalls zu den Filoviren gehörende Marburg-Virus, das 1967 schwere hämorrhagische Erkrankungen bei Wissenschaftlern auslöste, die im Laborversuch mit Grünen Meerkatzen aus Uganda gearbeitet hatten. Die Sterblichkeit bei einer Marburg-Virus-Infektion scheint mit ca. 25% deutlich niedriger zu liegen als bei einer Ebola-Erkrankung.

Verlauf der Krankheit

Die meisten Infektionen traten bisher in den Krankenhäusern auf, in denen die bereits Erkrankten behandelt wurden. Dies lag hauptsächlich an den schlechten hygienischen Bedingungen in diesen Hospitälern (ungenügende Versorgung mit sterilen Behandlungsmaterialien, unzureichende Desinfektionsmöglichkeiten, Mehrfachnutzung von OP-Bestecken, Spritzen und Injektionsnadeln). Dazu kam immer wieder ein allzu sorgloser Umgang mit den erkrankten Menschen durch Pflegepersonal und Ärzte. Die Krankheitsausbreitung konnte immer dann relativ gut eingedämmt werden, wenn ausreichende Hygiene- und Quarantänemaßnahmen zur Verfügung standen und auch zielgerichtet zum Einsatz kamen (wie bei der Epidemie in Uganda im Jahr 2000).
Die Symptome beginnen 2-21 Tage nach der Infektion. Die Betroffenen entwickeln Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Muskelschmerzen und verlieren jeglichen Appetit. Dann folgen Erbrechen, Durchfall, Magen- und Darmkrämpfe sowie starke Brustschmerzen. Es kommt zu ausgeprägten Gerinnungsstörungen, und die Patienten beginnen überall zu bluten: im Magen-Darm-Trakt, im Bereich von Haut und Schleimhäuten, aus den Einstichstellen von Injektionsnadeln und angelegten Infusionslösungen sowie im Bereich lebenswichtiger innerer Organe (Leber, Milz, Lunge, Nieren). Am 5.-7. Krankheitstag tritt ein masernartiger Hautausschlag auf, der aber nur auf heller Haut gut sichtbar ist. Neurologische Symptome mit Lähmungen und psychische Veränderungen sind häufig. Der Tod tritt in der Regel bis zum 10. Krankheitstag durch Multiorganversagen ein.

Übertragung

Das Ebola-Virus wird bei engem Körperkontakt durch die Körperflüssigkeiten einer erkrankten Person übertragen. Bei den bisherigen Krankheitswellen wurden besonders die Personen infiziert, die im Krankenhaus mit den Erkrankten arbeiteten, die mit infizierten Spritzen oder OP-Bestecken behandelt wurden oder Angehörige, die die Personen pflegten. Ebola kann, wie das HI-Virus, auch durch sexuellen Kontakt übertragen werden. Viele Betroffene stecken sich bei den Begräbniszeremonien für die an Ebola-Fieber Verstorbenen an, da der Kontakt mit den hochinfektiösen Toten dabei oft sehr eng ist. Es kommt in der Regel zu keiner Ansteckung mit dem Virus, wenn die Person zwar infiziert ist, aber noch keine Krankheitssymptome zeigt. Patienten, die eine Infektion durchgemacht haben, stellen keine Gefahr mehr für die Verbreitung des Ebola-Virus dar. Die Viren sind nur noch für eine kurze Zeit nach der durchgemachten Krankheit im Blut und im Genitalsekret nachweisbar. Eine Ansteckung durch Tröpfcheninfektion über die Atemwege gilt als äußerst unwahrscheinlich. Zweitinfektionen mit dem Virus sind bisher nicht beobachtet worden.

Diagnose und Behandlung

Einen ersten Hinweis bildet das klinische Bild der erkrankten Personen und der Nachweis spezifischer Antikörper. Ein elektronenmikroskopischer Nachweis des Virus ist jedoch nur in Sicherheitslaboren der Stufe 4 möglich. Eine andere Möglichkeit besteht darin, das Virus in Zellkulturen anzuzüchten. Die Methoden sind sehr kompliziert und teuer und können daher in Entwicklungsländern nicht oder nur unzureichend ausgeführt werden. Da die Krankheit in der Regel erst sehr spät sicher diagnostiziert wird, kommt es immer wieder zu relativ großen Krankheitsausbrüchen. Ein großer Fortschritt in der Diagnostik viraler hämorrhagischer Fieber ist die Entwicklung einer so genannten Multiplex-PCR durch Mitarbeiter der virologischen Abteilung des Bernhard-Nocht-Institutes Hamburg, mit der seit dem Jahr 2002 innerhalb weniger Stunden eine verlässliche Detektion von Ebola- und Marburg-Viren, Lassa-Virus, Krim-Kongo-Fieber-Virus, Rift Valley-Fieber-Virus, Dengue-Virus und Gelbfieber-Virus in einer einzigen Patientenprobe möglich ist.
Für hämorrhagische Viruserkrankungen mit besonders hoher Letalität wie das Ebola-Fieber stehen bislang keine wirksamen Heilmittel zur Verfügung. Die Erkrankten sind konsequent zu isolieren. Viele von Ihnen erfordern eine intensivmedizinische Behandlung. Dabei sind strenge hygienische Vorsichtsmaßnahmen zu beachten. Idealerweise sollte die Behandlung in hochspezialisierten Isolierstationen erfolgen. Nach Laborinfektionen in England kam es bei Patienten zur Genesung, die das Serum von Rekonvaleszenten, also von Personen, die die Infektion überlebt hatten, erhalten hatten.
Nach dem Infektionsschutzgesetz sind in der Bundesrepublik Deutschland der Verdacht auf eine Erkrankung, die Erkrankung selber, der Tod dadurch, sowie der direkte oder indirekte Nachweis des Erregers namentlich meldepflichtig. Die Einrichtung eines Systems infektiologischer Kompetenzzentren in Deutschland (Hamburg, Berlin, Leipzig, Frankfurt, München) ist in den letzten Jahren weiter vorangeschritten. Eine wesentliche Neuerung dort ist die Vorhaltung spezieller Sonderisoliereinheiten der Sicherheitsstufe 4 mit adäquaten Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit viral bedingtem hämorrhagischem Fieber und hochansteckenden bakteriellen Infektionen. Das Konzept soll die Betreuung entsprechender Patienten im offenen Krankenbett ermöglichen. Ärzte und Pflegepersonal schützen sich durch spezielle Schutzanzüge. Entsprechende Behandlungstrainings werden regelmäßig abgehalten, um bereits im Verdachtsfall sofort und adäquat reagieren zu können. Leider ist die Gesamtzahl der verfügbaren Spezialbetten beschränkt (derzeit ca. 20 deutschlandweit).

Ausblick und Prognose

Ein großes Problem ist die bislang ungeklärte primäre Infektionsquelle des Ebola-Virus. Derzeit werden viele Anstrengungen unternommen, diese zu identifizieren. Während der letzten Ebola-Epidemien wurden vielee Tiere in den betreffenden Gegenden eingefangen und daraufhin untersucht, ob sie das Virus als Hauptwirt beherbergen. Ohne den direkten Nachweis eines Haupt- bzw. Primärwirtes bleiben Fragen wie: "Kann sich das Ebola-Virus bei verschiedenen Wirten einnisten?" oder "Ist es möglich, dass sich das Virus ohne speziellen Wirt im afrikanischen Regenwald verbirgt?" offen. Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass sich Menschen nach dem Genuss von Affenfleisch infiziert haben. Da diese Tiere aber selber an der Krankheit versterben, kommen sie als Primärwirte nicht in Frage. Eine Impfung gegen das Ebola-Virus gibt es bislang nicht. In der renommierten Zeitschrift Nature wurde im November 2000 über Versuche von Wissenschaftlern des National Instituts of Health (NIH) in den USA berichtet, denen es gelang, mit einer DNA-Immunisierung Affen gegen den Erreger zu impfen. Derzeit wird weltweit an verschiedenen Zentren an der Entwicklung eines Impfstoffes gearbeitet. Fortschritte macht dabei ein amerikanisch-niederländisches Wissenschaftlerteam. Mit klinischen Versuchsreihen soll in zwei Jahren begonnen werden, eine Markteinführung erscheint für 2010 möglich.

Ebola als biologische Waffe?

Das Ebola-Virus gehört zu den für den Menschen gefährlichsten Erregern überhaupt. Eine Ansteckung über die Atemwege ist nicht auszuschließen, gilt aber als äußerst unwahrscheinlich. Es ist daher kaum davon auszugehen, dass Ebola-Viren als biologische Waffe verwendet werden. Die in Afrika immer wieder aufflammenden Ebola-Epidemien bleiben selbst dort, mit dem schlechten medizinischen Standard und der oft völlig unzureichenden Infrastruktur, stets relativ begrenzte Ereignisse. Allerdings wären die psychologischen Folgen in den Industrienationen für verheerend, wenn es gelänge, auf illegalem Wege eine Reihe infizierter Menschen in diese Länder zu bekommen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass diese Menschen schwerst krank sind und überall sofort auffallen würden.

Christoph Lübbert

Dr. Christoph Lübbert studierte Medizin in Kiel und promovierte 1999 mit einer Arbeit über Zytomegalievirusinfektionen. Derzeit befindet er sich an einer Schwerpunktklinik in Leipzig in der internistischen Facharztausbildung mit dem Ziel einer infektiologisch-tropenmedizinischen Subspezialisierung.

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