Beitrittserklärung

Hiermit erkläre ich zum _ _ _ _ _ _ _ meinen Beitritt zur Berggorilla & Regenwald Direkthilfe

Name _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Vorname _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Adresse _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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Datum und Unterschrift (bei Minderjährigen auch die Unterschrift eines Erziehungsberechtigten)

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Einzugsermächtigung

Ich bin einverstanden, dass der im voraus zu zahlende Jahresbeitrag in Höhe von (bitte ankreuzen)

O  Euro 15 / SFr 25 (Student)        O Euro 40 / SFr 60 (Normalbeitrag)

O  Euro 65 / SFr 100 (Familie)      O Euro 100 / SFr 150 (Förderer)

von meinem Konto abgebucht wird. Die Ermächtigung erlischt mit Widerruf oder dem Austritt aus dem Verein.

Kontonummer: _ _ _ _ __ _ _ _ BLZ: _ _ _ _ _ _ _ _ _ Geldinstitut: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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Datum und Unterschrift

Das Gorilla-Journal möchte ich in folgender Sprache erhalten:    deutsch   -   englisch
(die englische Ausgabe ist eher für Wissenschaftler gedacht)

O  Ich habe Interesse am E-Mail-Newsletter. E-Mail: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Bitte ausdrucken und an

Berggorilla & Regenwald Direkthilfe e.V.
c/o Rolf Brunner
Lerchenstr. 5
45473 Mühlheim
Deutschland
Fax.: 0208 / 7671605

senden oder faxen.

Bankverbindung:
Stadtsparkasse Mülheim/Ruhr, BLZ 362 500 00
Konto 353 344 315
IBAN DE06 3625 0000 0353 3443 15
SWIFT-BIC SPMHDE3E
Für die Schweiz - Postscheckkonto bei der Postfinance:
Kontonummer 40-461685-7

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